Formulario de OIRS Datos Personales Nombres (*) Apellido Paterno (*) Apellido Materno   RUT  (*) Edad (*) Sexo SELECCIONEFEMENINOMASCULINO (*) Dirección (*) Teléfono (*) E-Mail   Datos del Formulario Fecha y hora de ingreso 06/02/2012 4:35:04 (*) Fecha y hora plazo de respuesta 03/03/2012 4:35:04 (*) Ingresa tu comuna SELECCIONEALTO DEL CARMENCALDERACHAÑARALCOPIAPODIEGO DE ALMAGROFREIRINAHUASCOOTRATIERRA AMARILLAVALLENAR (*) Establecimiento de destino del formulario SELECCIONEHOSPITAL DE CHAÑARALHOSPITAL DE DIEGO DE ALMAGROHOSPITAL DE HUASCOHOSPITAL PROVINCIAL DEL HUASCO (Vallenar) (*) Tipo de Formulario SELECCIONEFELICITACIONESRECLAMOSOLICITUDESSUGERENCIA (*) Escribe aquí, el mensaje del formulario (*) (*)Solo para mantener datos estadísticos estos campos son obligatorios.